蛟政发 [2001]54号

蛟河市人民政府关于印发

《蛟河市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，市政府各部门，各直属机构，驻蛟各国省市营企业、单位：

现将《蛟河市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

蛟河市城镇职工基本医疗保险制度实施方案

按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗制度的决定》（国发 [1998]44号）和《吉林省人民政府关于印发

吉林省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（吉政发 [2000]27号）要求，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想和原则

指导思想：以国家和省有关文件要求为指导，以加快社会保障体系建设为目标，结合市情，注重实效，稳步推进医疗保险制度改革，为全市经济发展和稳定大局服务。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平与我市社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应；城镇各类用人单位、职工及退休人员原则上都要参加基本医疗保险；基本医疗保险费用由用人单位和本级财政（原公费医疗部分）分别负担；基本医疗保险基金实行社会统筹，逐步增加缴费比例；坚持缴费与享受基本医疗保险待遇相统一；坚持先易后难，部分启动，分步实施，规范运作，以收定支，收支平衡，稳步推进；基本医疗保险实行属地管理。

二、主要任务和步骤

医疗保险制度改革的主要任务是：在全市基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和经济发展水平，能够保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。全市城镇职工基本医疗保险制度改革工作，分两个阶段实施。第一阶段到 2001年末，国家机关、事业单位先行启动，基本建立医疗保险新制度。第二阶段2002年1月1日至6月末，做好企业（含中、省、市直企业）职工基本医疗保险和职工大病保险启动及过渡工作，进一步规范管理，平稳运行，全面完善医疗保险制度。

三、主要内容

（一）实施范围、筹资水平和缴费办法

1、实施范围

市属有参保能力的各类用人单位及其职工、退休人员，包括国有及国有控股企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、民办非企业单位及其职工、退休人员；机关、事业单位、社会团体及其职工、退休人员；驻蛟中、省、市直企事业单位及其职工、退休人员都要参加基本医疗保险。

乡镇企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员，暂不参加基本医疗保险。

2、筹资水平

基本医疗保险费由用人单位和本级财政（原公费医疗）缴纳。财政拨款的机关、事业单位按在职职工及退休人员年工资总额的 3%缴纳，其中：由财政负担2%，单位负担1%。企业和自收自支事业单位在职职工、退休人员由单位按年工资总额3％缴纳。用人单位在职职工及退休人员人均缴费工资低于我市上年度社会平均工资60%的，按我市上年度社会平均工资60%缴纳；无法认定工资总额的，以我市上年度社会平均工资为基数缴纳。根据我市目前状况只建立医疗保险统筹基金，不建立个人帐户，待条件成熟后逐步向统帐结合的基本医疗保障模式过渡。

3、缴费办法

用人单位缴纳基本医疗保险费，按财政部门规定的医疗保险费列支渠道执行，基本医疗保险费采取用人单位申报缴纳的方式征缴。财政负担的统筹资金由财政部门根据年度计划按月足额划转到市医疗保险经办中心财政专户，机关、企事业单位按应缴标准在每年一月末前一次性上缴医疗保险统筹基金，存入财政专户。用人单位依照规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的，职工享受基本医疗待遇，否则，职工不能享受其待遇。

（二）统筹基金的使用

1、基本医疗保险实行本级统筹。机关、事业单位和企业的基本医疗保险基金单独核算，分别管理，各自平衡，单独使用。

2、统筹基金主要支付年度内参保人员住院期间起付线以上、最高支付限额以下的基本医疗费用。

3、统筹基金起付标准和年最高支付限额：住院费用使用统筹基金，起付标准按年度内初次和累次计算，职工初次住院的起付标准为500元，在一个参保年度内多次住院的，第二次开始，起付标准为300元。统筹基金年度内最高支付限额为1.8万元。

4、原机关、事业单位实行公费医疗期间发生的医疗费欠帐，企业拖欠的职工医药费，不能从基本医疗保险基金中支付，由原资金渠道逐年解决。

（三）有关人员的医疗待遇

1、离休人员、二等乙级以上伤残军人不参加城镇职工基本医疗保险，其医疗保险待遇按国家有关文件另行确定。

2、因工负伤人员（含职业病）治疗工伤部位发生的医疗费用仍按原办法执行，资金由原渠道解决。

3、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助，具体办法另行制定。

4、有条件的企业可以建立企业补充医疗保险，补充医疗保险费在工资总额4％以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。

（四）基金的管理和监督

1、基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

2、医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理。要坚持以收定支、收支平衡的原则，建立健全预决算制度、财务会计制度、内部审计制度以及收费稽核、审查制度。

3、劳动保障行政部门负责审核医疗保险经办机构编报的基本医疗保险基金预决算草案，加强对基金筹集、管理和使用情况的监督检查。

4、成立蛟河市职工基本医疗保险基金监督委员会。由劳动保障、财政、审计、监察、卫生、药品监督等部门，用人单位、医疗机构、工会等单位代表和有关专家组成。实行例会制度，通报基本医疗保险基金的筹集、使用和管理情况，听取各方面的意见，指导监督医疗保险经办机构的工作。

（五）医疗服务管理

1、根据国家和省、吉林市有关规定，制定我市基本医疗保险的服务范围和标准；制定医疗费用结算、基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法。

2、基本医疗保险实行定点医疗机构管理。劳动保障行政部门负责定点医疗机构的资格审查和确定，医疗保险经办中心负责与定点医疗机构签订合同，明确各自的责任、权利和义务。

3、劳动保障行政部门及所属医疗保险经办机构依据有关规定和协议，对定点医疗机构的服务行为进行监督和检查，有权审验定点医疗机构的处方、病志、诊疗报告单、收费票据等有关资料，对超出规定的治疗、服务或药费，医疗保险经办机构不予支付。

4、市劳动和社会保障局将采取年度考核与不定期检查相结合的方法，对定点医疗机构实行动态管理，对于违反有关规定和协议的定点医疗机构，给予批评教育和经济处罚，情节严重的取消定点医疗机构资格，两年内不允许申请定点医疗机构资格。

5、医疗保险经办机构依据有关规定负责对定点医疗机构进行日常管理和费用结算。

四、几点要求

（一）加强领导，密切配合。为保证城镇职工医疗保险制度改革的顺利进行，市政府将成立由主管市长任组长，劳动保障、财政、监察、审计、人事、卫生、药品监督、社保、信访、工会等部门为成员的全市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组，负责全市职工基本医疗保险制度改革工作。领导小组下设办公室，设在市劳动和社会保障局，主要负责建立城镇职工基本医疗保险制度的规划、组织、协调、指导、政策制定和日常行政管理。各有关部门要各司其职，各负其责，主动参与，密切配合。

（二）精心组织，稳步实施。城镇职工基本医疗保险制度改革政策性强，涉及面广，是关系到经济发展和社会稳定的大事。要采取多种形式、广泛宣传医改的意义、政策，提高认识。要坚持高标准、严要求，周密部署，规范运作，精心组织实施，做到新旧制度平稳过渡，确保我市职工基本医疗保险制度改革的顺利进行。

   附：蛟河市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组成员名单